Intakeformulier Traject Kinderwens

Naam

Straatnaam en nummer

Postcode

Plaatsnaam

Burg. staat

Beroep

Telefoon privé

Mobiele telefoon

Geboortedatum

E-mailadres

Huisarts

Verzekering

Specialist

Andere behandelaar(s)

Medicijngebruik

Alternatieve middelen

Wie ben je, hoe ziet jouw leven eruit?

Je wilt zwanger worden, in welke fase zit je momenteel?

Ben je al eens zwanger geweest? Ben je al eens zwanger geweest? Ja Nee

Vertel hier meer over

Ben je onder behandeling bij de fertiliteit afdeling van het ziekenhuis? Ben je onder behandeling bij de fertiliteit afdeling van het ziekenhuis? Ja Nee

Welke onderzoeken heb je doorlopen?

Zijn hier resultaten uit gekomen bij jou of bij de partner?

Gebruik je op dit moment hormonen welke voorgeschreven worden door de gynaecoloog? Gebruik je op dit moment hormonen welke voorgeschreven worden door de gynaecoloog? Ja Nee

Welke hormonen zijn dit?

Als je nu naar jouw eigen lichaam kijkt, hoe gezond vind je dan dat je bent?

Welke keuzes heb je al gemaakt om de kans op zwangerschap te vergroten?

Slik je momenteel vitamines of supplementen?

Rook jij? Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel eenheden per week?

Hoeveel weeg je?

Wat is je lengte?

Hoe ziet jouw menstruatie eruit?

Is dit altijd zo geweest? Is dit altijd zo geweest? Ja Nee

Hoe zag dit er eerst uit?

Hoe oud was je dat je voor het eerst ongesteld werd en hoe zag het er toen uit?

Heb je anticonceptie gebruikt? Heb je anticonceptie gebruikt? Ja Nee

In welke vorm heb je dit gebruikt en voor hoe lang?

Als we kijken naar ontlasting, hoe zou je dit omschrijven?

Hoe slaap je? Aantal uren, ben je uitgerust als je wakker wordt, regelmatig?

Zijn er andere lichamelijke klachten waar je last van hebt? Zijn er andere lichamelijke klachten waar je last van hebt? Ja Nee

Welke lichamelijke klachten zijn dit?

Heb je in verband met de klachten al eens een behandeling ondergaan? Heb je in verband met de klachten al eens een behandeling ondergaan? Ja Nee

Wat voor behandeling? Wat voor behandeling? Fysiotherapie Mensendieck-/Cesartherapie Manuele therapie Psychotherapie Maatschappelijk werk Alternatieve geneeswijze Andere

Andere, nl. ………………………………………….

Heb je rondom het zwanger worden andere behandelingen lopen of doorlopen?

Zijn er, vanaf de geboorte bekeken, ziekte periodes geweest?

Komen er (erfelijke)ziektes in de familie voor?

Hoe schaal je het stressniveau in rondom zwanger willen worden?

Zijn er andere stressvolle factoren in je leven?

Hoe ziet voor jou een normale dag eruit? En omschrijf eens een weekenddag?

Zijn er overige, niet benoemde klachten, die jij ervaart? Denk bijvoorbeeld aan haaruitval, afbrekende nagels

Tot zover mijn eerste vragen. Heb je het idee dat je alles ingevuld hebt zoals het echt is? Ik benadruk nog maar een keer dat niets goed of fout is, je hoeft geen mooi verhaal neer te zetten omdat dat beter overkomt. Ik ben juist opzoek naar jou, hoe jij je werkelijk voelt. Soms vergeet je zelf hele normale klachten te benoemen omdat je deze al zolang hebt en daardoor ook niet meer echt als klachten ervaart. Haaruitval? Afbrekende nagels? Dunne wenkbrauwen? Eelt op je voeten? Zijn allemaal klachten die mij een goed beeld geven van mogelijke hormonale disbalans.