Intakeformulier EMB Bloedtest

Naam

Straatnaam en nummer

Postcode

Plaatsnaam

Beroep

Telefoon privé

Geboortedatum

E-mailadres

Medicijngebruik

Welke supplementen gebruik je?

Lengte

Gewicht

Vertel eens iets over jezelf

Wat is je grootste gezondheidsdoel?

Wat zou je graag anders willen zien?

Ervaar jij op dit moment klachten?

Hoe slaap je? In aantal uren, maar ook of je doorslaapt en uitgerust bent?

Hoe ziet jouw stoelgang eruit?

Heb je huid klachten?

Wat voor doel wil je behalen met het doen van de bloedtest?

Heb je eerder stappen ondernomen om dit doel te behalen?

Ben je bekend met andere lichamelijke klachten? Wanneer zijn deze begonnen?

Verergeren de klachten bij bepaalde situaties of inspanningen?

Hoe zou jij de algemene gezondheid omschrijven?

Rook jij? Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel eenheden per week?

Hoeveel weeg je?

Wat is je lengte?

Hoe ziet jouw menstruatie eruit?

Is dit altijd zo geweest? Is dit altijd zo geweest? Ja Nee

Hoe zag dit er eerst uit?

Hoe oud was je dat je voor het eerst ongesteld werd en hoe zag het er toen uit?

Heb je anticonceptie gebruikt? Heb je anticonceptie gebruikt? Ja Nee

In welke vorm heb je dit gebruikt en voor hoe lang?

Heb je mentale klachten (bijvoorbeeld stress situaties)? Heb je mentale klachten (bijvoorbeeld stress situaties)? Ja Nee

Kan je deze omschrijven?

Heb je in verband met de klachten al eens een behandeling ondergaan? Heb je in verband met de klachten al eens een behandeling ondergaan? Ja Nee

Wat voor behandeling? Wat voor behandeling? Fysiotherapie Mensendieck-/Cesartherapie Manuele therapie Psychotherapie Maatschappelijk werk Alternatieve geneeswijze Andere

Andere, nl. ………………………………………….

Heb je een actieve kinderwens op dit moment?

Indien van toepassing: Heb je rondom het zwanger worden (medische) behandelingen lopen of doorlopen?

Zijn er, vanaf de geboorte bekeken, ziekte periodes geweest?

Komen er (erfelijke)ziektes in de familie voor?

Heb je last van darmklachten of ben je hier bekend mee?

Zijn er stressvolle factoren in je leven? Of zijn deze er geweest?

Heb je wel eens operaties ondergaan? En zo ja, welke en wanneer?

Indien je wel eens antibiotica hebt gebruikt, kan jij aangeven hoelang en wanneer dit is geweest?

Ben je bekend met allergieën of intoleranties?

Hoe karakteriseer jij jezelf?

Zijn er overige, niet benoemde klachten, die jij ervaart? Denk bijvoorbeeld aan haaruitval, afbrekende nagels

Ben je wel eens zwanger geweest? Ben je wel eens zwanger geweest? Ja Nee

Hoe vaak?

Ben jij zelf op de natuurlijke manier geboren, of met een keizersnede? Ben jij zelf op de natuurlijke manier geboren, of met een keizersnede? Natuurlijke manier Keizersnede Weet ik niet

Weet jij of je borstvoeding hebt gekregen? Weet jij of je borstvoeding hebt gekregen? Ja, ik heb borstvoeding gehad Nee, ik heb geen borstvoeding gehad Weet ik niet

Ben je in de afgelopen vijf jaar buiten Europa geweest? Zo ja, in welke landen en wanneer?

Dank je wel voor het invullen van deze informatie. De bloedtest kan nu aangevraagd worden en zal zo snel mogelijk naar je toe gestuurd worden. Alles wat je hier hebt ingevuld is onderdeel van de bloedtest en zal op geen enkele manier voor andere doelen ingezet worden. Mocht je vragen hebben of meer willen weten laat het mij gerust weten. Liefs, Lotte